| 【摘要】：探讨背景近几年,国家经济的飞速发展伴随着人民生活水平的提高,交通事故、脑血管意外等事件也大大增加,脑损伤患者的数量也相应的大幅度增加。同时,重症监护技术、急救医学等医疗技术的快速发展,使许多危重患者的死亡率明显下降,但许多患者从脑部损伤后到意识恢复的这段时期会出现不同程度的意识障碍(Disorder of consciousness, DOC)[1]。在临床工作中,医护人员准确评估意识障碍患者的意识是治疗的关键,也是目前国际医疗界面临的难题。神经影像学(磁共振)和电生理学(脑电图、经颅刺激)等是医护人员评估意识的辅助手段,但基于行为量表的行为学措施仍是目前意识检测的“金标准”。意识障碍量表是医护人员评估患者最常用的意识评估措施,有利于对患者意识状态进行客观、定量的评估,以及指导临床的治疗。目前,我国最常用的意识评估量表是格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale. GCS),但是格拉斯哥昏迷量表不能评估气管插管患者的语言功能,以及缺乏反映意识障碍患者昏迷严重程度的临床指标如脑干反射、呼吸节律以及机械通气。此外,仍有探讨对格拉斯哥昏迷量表预测脑外伤的预测价值存在怀疑。针对以上的不足与缺陷,美国罗切斯特梅奥医学中心神经重症医学的Wijdicks[5]等于2017年提出FOUR量表(Full Outline of UnResponsiveness score, FOUR量表)。2017年,该量表被欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)推出的最新实践指南推荐。该量表已经有意大利语版、法语版、西班牙语版和土耳其语版,国内虽有该量表的报道,但尚未对该量表进行汉化和信效度检验。探讨目的1.引进和翻译FOUR量表,并进行信度、效度评价,探究其在国内的适用性。2.比较中文版FOUR量表与格拉斯哥昏迷量表在神经外科患者中运用的信效度。探讨措施1.探讨对象采用便利抽样的措施,选择2017年07月-2017年03月入住广州市某三级甲等综合医院神经外科监护室的150名患者为探讨对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②CT检查确诊为脑外伤或脑血管疾病的患者。排除标准：①24小时使用以下药物：镇静剂或神经肌肉阻断剂；②病危或血流动力学不稳定的患者([BP]80 mmHg)；③未签署知情同意书的患者或家属；④怀孕的女性患者、饮酒的患者、眼睛损伤、眼周水肿、面部创伤、动眼神经损伤患者。2.评估措施本探讨分为两个阶段,第一阶段为中文版FOUR量表的效度检验阶段,患者入院后,在取得患者本人或患者家属的知情同意之后,由探讨者本人或其他评估者(医生或护士)开始使用中文版的FOUR量表对患者进行意识评估,在间隔5min内另一名具有5年以上临床经验的神经外科住院医师使用格拉斯哥昏迷量表对同一患者进行意识评估。第二阶段为中文版FOUR量表的信度检验阶段,评估时间与第一阶段相同,1名医生或护士同时使用中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表对同一患者进行评估,间隔1小时内,另外1名医生或护士使用中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表对同一患者进行评估。参与本探讨的所有评估者均参与评估操作的培训,各评估者之间不能互相询问或讨论评估的结果,双方对对方的评估结果完全不知情,气管插管或气管切开患者的语言评分统一为1分,由另外1名未参与整个探讨过程的住院医师记录患者的1个月的院内死亡及电话或门诊随访患者发病后3个月的预后得分,以改良的Rakin量表(ModifiedRankin Scale,MRS)为患者预后的评价指标,MRS 3-6分定义为预后不良,0-2分为预后良好。3.探讨工具：根据本探讨的探讨目的选择中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表,评估患者的意识状况；改良的Rakin量表(Modified Rankin Scale,MRS)作为评估中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表的预测预后价值的诊断标准,探讨者在参阅大量文献和根据本探讨的探讨目的设计的一般资料调查表,记录患者的人口学特征和临床资料。4.统计略论将收集的资料全部双人录入,采用SPSS13.0统计软件包进行资料的统计略论(检验水准α=0.05),对一般人口学资料采用构成比、均数和标准差进行一般描述性统计略论,计数资料采用频数和百分比表示。采用克朗巴哈系数(Cronbach'sct系数)、分半信度评价中文版FOUR量表的内部一致性,采用组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficients, ICC)评价中文版FOUR量表的评定者间信度和重测信度,量表的内容效度指数(Content Validity Index, CVI)略论中文版FOUR量表的内容效度,采用Spearman等级相关系数略论中文版FOUR量表的同时效度,受试者工作曲线(Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲线)下面积(Area Under Curve,AUC)比较中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表的预测效度,两独立样本t检验略论中文版FOUR量表的区分效度,Logistic回归检验中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表与院内死亡率的关系。采用Youden指数确定中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表的最佳分界值,并略论其敏感度、特异度,以p0.05为异同有统计学意义。探讨结果1.量表内部一致性中文版FOUR量表的Cronbach's a系数分别为0.865,格拉斯哥昏迷量表的Cronbach's a系数分别为0.898；中文版FOUR量表的分半信度系数为0.844(p0.01),说明其量表内部一致性良好。2.重测信度随机选取30例神经重症患者,在患者未发生意识变化的前提下,探讨者本人第2天重复评估同一位患者,以评价中文版FOUR量表的重测信度。本探讨结果显示中文版FOUR量表组内相关系数为0.930(p0.001),表明中文版FOUR量表具有较好跨时间的稳定性。3.中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表均具有较好的评定者间信度3.1中文版FOUR量表中文版FOUR量表的总量表的评估者之间的组内相关系数为0.970p0.001,95% CI：0.958-0.978),4个维度的组内相关系数分别为0.935、0.946、0.786、0.994,评估气管插管和非气管插管患者时的组内相关系数分别为0.951和0.894。用于评估清晰、嗜睡、浅昏迷和深昏迷患者时组内相关系数分别为0.830、0.615、0.847、0.860。评估脑外伤和非脑外伤患者组内相关系数分别为0.961和0.977,提示中文版FOUR量表具有较好的评定者间信度。3.2格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表的总量表的评估者之间的组内相关系数为0.966p0.001,95% CI：0.953-0.975),3个维度(睁眼、语言、运动)的组内相关系数分别为0.906、0.950、0.919,评估气管插管和非气管插管患者时的组内相关系数分别为0.928和0.898。用于评估清晰、嗜睡、浅昏迷和深昏迷患者时组内相关系数分别为0.777、0.672、0.753、0.748。评估脑外伤和非脑外伤患者时组内相关系数分别为0.961和0.969。4.内容效度本探讨采用的量表水平的内容效度指数来评估中文版FOUR量表的内容效度,整个量表水平的内容效度指数为0.966,量表具有良好的内容效度。5.同时效度以GCS量表为金标准,本探讨结果显示中文版FOUR量表与GCS量表的相关性较高(r=0.915,p0.001),中文版FOUR量表具有较好的同时效度。6.区分效度两独立样本t检验略论,预后不良组的FOUR量表得分均低于预后良好组,两组比较异同具有统计学意义(p0.001)。7.中文版FOUR量表和格拉斯哥昏迷量表均具有较好的预测效度7.1中文版FOUR量表中文版FOUR量表在预测患者1个月院内死亡和不良预后(MRS：3-6分)的ROC曲线下面积分别为0.848(95%CI：0.786-0.909)和0.831(95% CI：0.762-0.900),预测不良预后的最佳分界值为13分,其敏感度为76%,特异度为79%。预测院内死亡的最佳分界值8分,其敏感度为71%,特异度为84%。7.2格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表在预测患者1个月院内死亡和不良预后的ROC曲线下面积分别为0.846(95% CI：0.782-0.910)和0.808(95% CI：0.729-0.886),预测不良预后的最佳分界值为10分,其敏感度为81%,特异度为75%。预测院内死亡的最佳分界值7分,其敏感度为67%,特异度为81%。8.中文版FOUR量表和GCS量表与院内死亡率的关系Logistic回归检验显示年龄、性别和病因非本探讨的危险因素。在校正年龄、性别、病因和入院意识状态的Logistic回归显示：中文版FOUR量表总分每增加1分,院内死亡率优势比约减少27%(OR=0.73,95%CI:0.62-0.87)。GCS量表总分每增加1分,院内死亡率的优势比约减少31%(OR=0.69,95%CI：0.55-0.85)9.中文版FOUR量表和GCS量表与脑损伤程度实验指标S-100B蛋白(S-100B protein)和神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Endase,NSE)的相关性随机抽取30例患者的脑损伤程度实验指标NSE和S-100B,中文版FOUR量表与NSE和S-100B的相关系数分别为-0.324(p0.05)和-0.427(p0.01)；GCS量表与NSE和S-100B的相关系数分别为-0.316(p0.05)和-0.395(p0.01)。结论1.中文版的FOUR量表共20条目,包括4个维度,各维度的得分范围为0-4分,总分得分范围为0-16分。2.中文版的FOUR量表在信度上具有较好的量表内部一致性、重测信度、评估间信度；在量表的效度上,具有较好的内容效度、区分效度、同时效度和预测效度。3.中文FOUR量表与GCS量表的信效度相当,其异同不具有统计学意义。中文FOUR量表可以运用于我国意识障碍患者意识评估时选择使用的工具,特别是关于气管插管或气管切开患者的意识评估。 |
