19世纪末至20世纪初俄国地方自治局的兴医举措[俄语论文]
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更新时间:2017-05-20
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摘要：19世纪末20世纪初，俄国地方自治局在民生方面贡献颇大，其中兴医举措行之有效，建立了各种医院设施，在城市有省医院、精神病院和县城医院，在农村有医疗区医院和诊所，并对医务人员提供了有效的物质保障和管理。在地方自治局和医生的努力之下，俄国地方自治局医疗体系实现了由医士制度、巡诊制度向住院制度的转变，并实施了免费医疗。此外，在防病治病方面也表现不俗。
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关键词：俄国；地方自治局；医疗；卫生
中图分类号：K512.4 文献标志码：A 文章编号：1008-0961（2017）02-0065-09
1864年俄国实行地方自治改革之后，地方自治局在民生方面贡献颇大，其中兴医举措行之有效，不仅建设了省医院、精神病医院、医疗区医院、诊所和助产士站点，还培养了医生、医士、药剂师、助产士等医疗人才。与此同时，地方自治局在医生的督促下，使医疗制度实现了从医士制度、巡诊制度到住院制度的重要转变。免费医疗、平民化一直是地方自治局在医疗方面追求的目标之一，这使地方自治局医疗逐渐有了鲜明的社会福利色彩。此外，在改善地方的卫生状况、防治天花和历次流行病中，地方自治局的影响也不俗。
一、地方自治局对医疗设施的建设和医疗制度的改革
地方自治局建设的医疗设施包括省医院、精神病医院、医疗区医院、农村诊所和助产士站点。在此过程中，地方自治局医疗的组织制度从医士制度、巡诊制度转为住院制度。
（一）省医院的建设与省内医疗的去中心化
地方自治改革之初，各省级地方自治局便开始改善省医院的状况。首先，以更加严格的制度管理病人，将他们分成几类，各在各自的病房，传染病人被安置到单独的病房，以免交叉感染。其次，通过发放无息贷款等方式新建、扩建医院大楼，修缮医院的基础设施。第三，聘请更多的医生到医院接诊。第四，确立医生的劳动分工准则，建立医院的内科、外科、产科、精神病科等科室。
但是，这种求大求全的做法导致经费远远不够。在这种情况下，地方自治局开始怀疑这样做是否妥当。它最初认为，在农村地区医疗状况堪忧的情况下，建设省级中心医院便可以吸引一些民众到此就医，部分地缓解农村医疗资源匮乏问题。但事实很快证明，情况并不如他们所想，利用省级医院的主要是附近的城市居民，而非远道而来的外地农村居民。由于医疗本身的服务半径有限，再加上交通条件的制约，省医院充其量也只能算是一个城市的地区性医院，而无法成为具有全省性意义的医院。
是将医疗事业集中到省城，还是将它们均衡地分散到各地？从大多数地方自治局的实践来看，他们更多地选择了第二条道路，意图实现医疗服务的去中心化。一个明显的例子是，从90年代开始14个省开始缩减省医院的编制，1890-1898年，省医院的编制病床数从6284张缩减到5504张，下降了14%。在这些地区，俄语论文网站，省医院的发展受到一定程度的限制，而更多资源被用于发展农村地区的医疗事业，这表明地方自治局在以实际行动推进医疗的平民化。
（二）建设省精神病医院
地方自治局最初接收的精神病医院的名字是“精神病院”，一共有1167张编制病床。精神病院实际上并不是医院，而是监禁精神病人的地方，精神病人在里面受到的监管就跟在监狱里一样，日常活动都普遍地戴着锁链，还经常遭受虐待。而且那里没有精神病医生，无力治疗精神病人。这些精神病院是省医院的附属科室，精神病人在里面“治疗”其家庭要缴纳大笔费用。所以，很少有精神病人被送入精神病院，里面的病床多空置。
直到70年代中期，这项事业才渐有起色，因为1875年7月15日枢密院的条例规定，地方自治局必须毫无条件地接收精神病人，而且医生代表大会和地方活动家都注意到了精神病院令人难以忍受的状况。于是，在那里对精神病人使用锁链的行为逐渐减少，治疗和生活条件也逐渐改善。地方自治局聘请了精神病医生作为住院医师，聘请医士作为医疗服务人员。从80年代起，各地将精神病科从省医院中分离出来，成为独立的机构。到90年代，那些要求废除省医院或者缩减其编制的人，其一般的理由是，省地方自治局必须要将自己的注意力和资金主要投入精神病医院上面。与省医院相比，精神病医院是全省性的需求，省地方自治局加大对它的投入正是彰显公平之举。确实，从90年代起，当许多地方自治局在压缩省医院编制的同时，精神病诊所得以迅速发展。
1875年条例之后，精神病院的病人日渐增多。精神病医生从无到有，到1898年，17个省的精神病院有68名精神病医生，平均每名医生负责100～120名精神病人。各地被使用的病床数量也急剧增加，1866、1877、1893、1898、1904年的病床数分别为1167、6489、9055、13562、19164张。到1910年，地方自治局的精神病院病床数达到2.35万张。
地方自治改革前社会救济衙门一年为每位被救济的精神病人投入90卢布，到80年代中期，地方自治局为救济一位病人须支出180～215卢布。救济病人所需资金增加了1倍，而病人的数量增加了15～16倍，再加上房舍建设等支出，地方自治局用于精神病院的支出激增，如1901年这项拨款达到238.93万卢布，占医院、诊所、门诊点全部支出的23%。有7个省的精神病院成为地方自治局最大的支出项目，有的甚至比对农村诊所和门诊点支出的总和还要多；22个省地方自治局对精神病院的支出超过了对省医院的支出。
以前，精神病院的收费极其高昂，平均每人每月要缴纳7.5～10卢布。这个数字是什么概念呢？1866年时，普通工人的月工资是4卢布80戈比，矿工每月能挣4～6卢布，马车夫每月能挣5卢布，裁缝每月能挣6卢布，农业工人一年能挣30～50卢布。这说明精神病人每月在精神病院的费用是普通民众月工资的2倍左右。地方自治局设立之后，精神病院的收费标准大大降低。到90年代中期，包括莫斯科省和圣彼得堡省在内的12个省已完全免费接收精神病人；在另一些省，精神病院则对农民和其他穷苦民众免费，或者只对有支付能力的人收费。当然也有一些省每月收取6.5卢布左右的费用，由农民村社或者市民公社以连环保的形式收取。到1903年法学宣布废除连环保之后，更多的省免除了这项费用。 （三）农村地区医疗设施的建设
农村医疗设施除县城医院以外，俄语毕业论文，还包括医生的医疗区医院、医士的诊所和急诊室等。70年代初期，地方自治局开始对医疗服务体制进行改革，将每个县划分为若干个医疗区，每个医疗区设立一家医疗区医院，有医生（也有做辅助工作的医士、助产士等人）在那里坐诊，这样的医院与县城医院一起被称作医疗点；每个乡设立一处诊所，偏远地区还有急诊室，有一名医士在那里负责接诊病人，这种诊所或者急诊室被称为独立的医士站。当然在地方自治改革之初，由于医学人才不足，医疗点和N-2z站的建设并不完备，很多地方都没有医疗区医院（有的全县也没一个医疗区），甚至连医士站也没有。这就要求地方自治局聘请县城或者城市医院的医生和医士到农村巡诊，并支付其额外的工资。这就是所谓的巡诊制度。
医疗区的数量一增再增。1870-1890年，在实施地方自治的359个县中，医疗区的数量从530个增加到1440个，其中设有医院的医疗区从105个增加到1005个，独立的医士站有2620个。平均每个县有2.8个医疗点、7.3个医士站。
到1910年，地方自治局医疗区数量增加到2686个，到1913年又增加至4282个，是1890年的3倍左右。而每个省的医疗区数量也在不断增多。例如，诺夫哥罗德省医疗区的数量在1866、1870、1875、1888、1910、1913年分别为4、10、19、42、63、68个。1888、1890、1898年34个省分别有医士站2387、2724、2751个，平均每县7.7个。进入20世纪，一些地区的医士站还在增加。1900-1913年萨马拉省的医士站从56个增到108个。
地方自治局在建医院和诊所的同时，也开始着手聘请更多的医生和医士到各地工作。但是在很多地方，这项工作开展得并不顺利，因为地方自治局领导人不愿向医疗方面多投入。许多地方自治局直到70年代末80年代初还未聘请自己的地方自治局医生，而是以额外的奖励来邀请城市医院或者政府医院的医生主持县里的医疗工作，在广大的农村地区，则由有限的医士防病治病。
1866年专门的地方自治局医生有288名，平均每县0.87名；1880年有1125名，平均每县2.5名；1890年有1610名，平均每县4.5名；截至1905年，包括跨县医疗区医生在内，医生总人数增加到2608名，平均每县7.1名。到1910年，34个省的地方自治局医生数量已达到3802名。1909-1913年，萨马拉省医生数量（其中大部分是地方自治局医生）从242人增加到315人。截至1913年，在诺夫哥罗德省68个医疗区内工作着98名医生和142名医士，在44家医院中共有1445张病床。
同时，各地病床数量也大幅度增长。1865年，地方自治局接手的省医院和县级医院的病床数为1.14万张。1890年和1898年病床数分别为2.66万和3万张。同时，1890-1898年省医院的病床数量从6284张减少到5504张，县级医院的病床数量则几乎未变化，而在农村中病床数量从8470张增加到12883张，增幅达52%。这充分说明，随着医疗区数量的增加，农村地区医院和诊所的建设加快，也表明地方自治局在促进医疗服务去中心化方面收效显著。
19世纪末20世纪初，医疗设施薄弱的沃罗格达、奥洛涅茨、诺夫哥罗德、普斯科夫省的县城医院病床数量仍然多于农村地区，而工业比较发达的弗拉基米尔、下诺夫哥罗德、科斯特罗马、雅罗斯拉夫尔省县城医院病床数量也多于农村地区，因为那里的城市医院多为当地大工厂服务，大工厂主更关心城市医院，以方便其工人就医。
（四）地方自治局医疗组织制度的转变：从医士制度、巡诊制度到住院制度
在地方自治改革初期，地方自治局的医疗支出非常有限。1868年，地方自治局在医疗方面的支出为120万卢布，占预算的8.3%；在324个县级地方自治局中，有50个县未向医疗方面投入，许多县的投入微不足道。这主要因为地方自治局受累于修路、大车官差、民事法院等“必须承担的义务”，这些方面的支出占其预算的绝大部分；另一个原因是，地方自治局活动家囿于贵族的偏见，忽视农民的医疗需求，在他们看来，农民生病时找医士即可，医士就是庄稼汉的医生，没必要再为他们建立医院和聘请专门的医生。地方自治局的一般做法是，只负责聘请医士和建设诊所、提供药品，并为此向农民收取大量的苛捐杂税，然后从省医院聘请医生，以监督医士和主持县城医院的工作，但是其职位随时可能被裁撤或缩减。地方自治局希望通过此举将自己的医疗投入降到最低。逐渐地，各地形成了以医士为主体并受医生监督的医疗服务制度，即医士制度。
独立的医士站是医士制度的基础。医士站数量在增长，由医士接诊的病人数量增多。特别是地方自治改革初期，在医生数量不足的情况下，由医士接诊的病人居多。1898年，当医士站增长幅度放缓时，有80个县医士接诊一半的门诊病人，北方各省这一比例更高。总之，奥洛涅茨、沃罗格达、维亚特卡、乌法、彼尔姆、诺夫哥罗德、普斯科夫省医士制度最发达。
但是，各省的医生代表大会从一开始就反对医士制度。医生认为，医士作为改革前遗留下来的低等医护人员，根本没资格独立行医，因此竭力反对建立医士站，主张建立医疗区医院，让医士在医生的直接指导下工作。的确，与受过高等医学教育的医生相比，医士的知识水平实在太低。截至70年代末，在医士中还有数量可观的卫生兵，他们只是在军队服役期间接受过短期培训，通常学到的不是如何诊断和治病，而是如何照顾病人。受过中等医学教育而成为医士的人很少，即便受过教育，其水平也无法与医生相比。此外，在医士站存在的最初20年里，除极少数例外，医士站均设备简陋、药品不全且数量不足。在这种条件下，医士站的诊治水平差强人意，医士多用保守疗法。结果，很多人去找医士看病时是小病，但是经不当治疗反成大病；而一些患有严重疾病的人因为去看医士而不是医生，结果延误了病情。
除医士的医学水平饱受诟病外，医士制度之所以受到医生的强烈反对，还因为它与巡诊制度紧密相关。在这种制度下，医生必须经常性地巡查各个医士站，一周两次到一年数次不等。巡诊目的是监督医士的工作，并在医士站接诊。而一些医士站并没有门诊部，医生只能在医士的家中接诊。在一些县，医生在主管县城医院的同时，还必须与医士一起巡诊本医疗区内的村庄，平均两个月三次。乡政府负责提前向民众通告医生前来的日期。如有病人请求，前去应诊的基本上是医士，而医士的活动要受到两三个由县地方自治局招聘来的医生的监督。简单地说，为监督医士，医生要下乡巡查；为弥补医士治疗的不足，医生要下乡接诊。总之，70年代地方自治局医疗的基础是巡诊制度，而这种巡诊制度极不便于行医。 首先，医生要找病人而不是病人找医生，医生将大部分时间用于巡诊路上；当病人需要治疗时，他却不知道到哪里找医生。另外，医生在巡诊时，身上不可能携带很多医疗器具，需要器具时也无法再回医院取。而且，即便医生巡诊时医治了某个病人，但由于医生一直走马观花似地巡诊，无法跟踪观察和持续治病。另一方面，由于医生长期脱离医院，他也会忽视对医院病人的照料。所以，这种制度大大降低了医生的治疗效果。
其次，巡视制度并不能改变医士在农村医疗中的主导地位，也不能从根本上改变医士医疗造成的混乱局面。虽然医生负责监督医士，但是这种监督是有限度的，因为医生并不会在一个医士站待太长时间。
再次，医士制度与巡诊制度的结合，并非像地方自治局想象的那样比较廉价。地方自治局原以为通过少量的拨款就能使这套制度运转起来，为民众提供最低限度的、在表面上较为“均衡”的医疗服务。但实际上，这套制度的隐性成本很高，例如医士对药品的不合理开支和医生不断巡查所耗费的支出，都要由地方自治局来支付，而最大的受害者仍然是农民。
因此，在各地医生代表大会的多次呼吁下，地方自治局也终于意识到了医士制度和巡诊制度的不合理。一些省开始废除巡诊制度，实行住院制度，即医生不再到各地巡诊，而是在固定的医院里坐诊，只有在紧急情况下--遇到危重病人、流行病或者须接种牛痘时才会去农村。早在1875年，莫斯科省地方自治会议就认定住院制度是最合理的，并向各地推荐这一制度。从1878年起，该省就已自己出资建设农村诊所。
但是巡诊制度并未立刻被住院制度所取代，而是经历了一段漫长的转型期，在许多地方形成了一种混合制度，即定期巡诊制度或者住院一巡诊制度。在这种中间制度下，医生要主管医院（医疗区医院或者县城医院），同时又定期下乡巡诊，以弥补医士治疗的不足。
巡诊制度出现的一个重要原因是某些省的人口密度不大，如北部的奥洛涅茨、沃罗格达、特维尔、维亚特卡、诺夫哥罗德省，南方草原地区的萨拉托夫、奥廖尔省。在有的县，一名医生所服务的地域面积达到一千多平方俄里甚至更多。
所以在80年代，尽管大多数地区意识到住院制度的优越性，但是自然条件、医学人才、资金条件等方面的限制，促使它们选择一种折中的方案，即兼有住院制度和巡诊制度。到80年代末期，混合制度实行于359个县中的262个县，占绝大多数，而实行纯粹住院制度的只有47个县。尽管自然条件未变，但住院制度的优势越来越显现出来，到1900年已有138个县实行了纯粹住院制度，实行混合制度的县下降到219个，而实行纯粹巡诊制度的县仅剩2个，完全成为特例。
地方自治事业最发达的莫斯科省，到19世纪末已在全省各县实行了纯粹的住院制度。比萨拉比亚、梁赞、圣彼得堡和斯摩棱斯克等省，也多实行纯粹的住院制度。但是直到1913年，这项制度也未在全俄实施地方自治的地区完全推广。尽管医疗区医院的数量在增加，但是独立医士站的存在表明，医生仍须定期下乡巡诊，如1910年诺夫哥罗德省的医生还到医士站巡诊。
从另一个方面看，住院制度也同医疗区的建设紧密相关。在地方自治局意识到住院制度的优势之后，医疗区医院的数量迅速增长。1890-1910年，农村医院数量从690家（8470张病床）增加到1715家（大约2.2万张病床），县城医院从315家（1.2万张病床）增加到331家（大约1.5万张病床）。这样，遍地开花的医疗区医院成为农村地区的防病治病中心，广大农民越来越多地享受到高水平的医疗服务，这是“地方自治局兴医的伟大创举”。
二、地方自治局的免费医疗实践
地方自治局实行免费治病有一个较为曲折的过程。到20世纪初期，在俄国绝大多数实施地方自治的地区都普及了免费医疗。
（一）免费门诊治疗和免费住院治疗
在地方自治局活动初期，医士站不收门诊费。原因很简单，这些医士站的存在靠的不是地方自治局的拨款，而是农民上交的资金。这也是地方自治局认为医士制度较为“廉价”的原因之一。
但是随着时间的推移，情况逐渐起了变化。1870-1880年，医士站从1350个增加到2800个，它们的建设和维持费用不菲。在这种情况下，很多地方自治局，包括一些比较发达的省，迫于财政压力，都开始越来越频繁地从病人身上收费。
一些地方自治局除从经济上考虑治病收费外，还认为这事关公平问题。它们认为，在农民不能均衡地得到医生的服务时，完全应该向那些得到更多医疗服务的人收取额外的费用。也有人认为，药品虽然收费，但是数额不大，与免费药品相比，农民会更加珍惜它。但是，这些都不过是经济原因的另一种解释。
与此同时，医生们反对大建医士站。为尽快结束医士制度，将有限的资金投到医院建设上，他们支持向前来问诊的病人收费，以减少医士站的门诊流量，降低它们在农民心中的地位。
地方自治局从80年代开始对药品、药方、医疗器械等进行收费。1880年和1890年分别有63个和99个县实行门诊收费。特别是在梁赞、特维尔和诺夫哥罗德省，门诊收费最普遍。各地收费的形式千差万别，有的地方只对药品收费，有的只对医疗器械收费；有的只在医士站实行收费，有的只在医疗点实行收费，还有的在这两处都收费。收费的金额不一，病人得到一份药方或者药品大约须缴纳5～10戈比。
但是，门诊收费的实行很快使医士站和医疗点的门诊量骤降。在斯摩棱斯克省，未实行收费的各县医疗区的接待量平均多出27%。而在特维尔省实行收费的县，门诊病人数量下降。这与地方自治局医疗的社会性、平民化准则背道而驰。在门诊病人减少的同时，地方自治局从病人那里得到的收入也减少了。最后，医士站存在着大量的乱收费问题。这就促使地方自治局较早地废除医士站的收费，后来才废除医疗点的收费。到1898年，在359个县中，实行免费门诊的县又增加到了290个。
与门诊治疗不同，住院治疗从一开始就收费，因为县城医院和医疗区医院都靠地方自治局的拨款而生存。在实行巡诊制度的年代，这种收费治疗方式使农民更难以走进医院。但是很长一段时期内，地方自治局无力提供免费的住院治疗，从心理上也无法认同为农民提供免费医疗。 这种状况遭到了地方自治局医生的反对。他们发现，无论是收取门诊费、医药费还是住院费，哪怕是最低的费用，都会降低民众对医疗服务的需求，有时甚至会使地方自治局医生无法及时发现疫情，更不用说对疫情采取有效方法。显然，这将损害整个地方自治局医疗系统在公共卫生方面的意义。这种观点得到了地方自治局的认同。从80年代中期开始，随着地方自治局医疗预算的增加，一些地方减少了住院治疗费。到1898年，在住院治疗方面，有75个县对所有病人免费；有215个县对本县居民免费，对外县居民则收费；有47个县对本县居民中无支付能力者免费，对外县居民和有支付能力的本县居民收费；还有97个县是纯粹的收费治疗，无论关于本县居民还是外县居民都收费。
到20世纪初，俄国政府将地方自治局免费医疗合法化。当1903年维捷布斯克、沃伦、基辅、明斯克、莫吉廖夫和波多利斯克等西部六省也开始设立地方自治局时，B.K.普列维政府制定了管理地方事务的专门条例。该条例第104条明确规定，“由地方资金建立起来的所有农村医疗设施，省内居民可免费使用”。
这样，地方自治局医疗免费准则最终形成。这就意味着：门诊免费、开药免费、医疗设备免费；住院免费，无论是在医疗区医院、县城医院还是在省医院；外科手术、专业治疗、助产服务均免费；所有预防传染病方法和卫生方法都免费。
（二）免费医疗与免费药品、地方自治药店
地方自治局早就意识到，免费医疗的实现离不开低价药品和地方药店。为降低药品支出，地方自治局被迫寻求采购廉价药品的渠道。但是当时的药品有专卖制度保护，并受到政府的严格管制。1868年和1871年，特维尔地方自治局两次向政府请求以低价销售药品。结果，枢密院在1872年决定，允许药店按采购价格出售非处方药品。但同时枢密院还规定，只有在患者出示由警察局开具的贫困证明的情况下，医生才可以免费为其提供药品。这无疑束缚了地方免费医疗。于是为得到免费药品，大量民众请求警察局开具贫困证明。由于这种申请太多，1876年9月20日枢密院不得不再次颁布命令：警察局的证明可以替换成地方自治局医生的证明。这样，在不断向政府施加压力的情况下，地方自治局的门诊所和医院获得了发给贫穷居民免费药品的权利。
为进一步降低地方药品的价格，一些省级地方自治局请求取消药品专卖制度，但是政府在这个问题上坚决不让步。从80年代起，很多地方自治局开始尝试开设自己的药店，或者从私人手中收购药店。由于绝大部分药品都是免费发放的，因此大多数药店很快因亏损而关闭。
尽管如此，到90年代初，几乎所有省地方自治局都有了自己的药店，一些县地方自治局还在较大村庄和工厂附近设有药店。到1905年，共有159家拥有自由销售权的县级地方自治药店和1家省级地方自治药店（彼尔姆省）。它们在各省的分布很不均衡，特维尔、维亚特卡、卡卢加、下诺夫哥罗德省分别有15、14、12、9家，而比萨拉比亚、萨马拉、萨拉托夫和辛比尔斯克省分别有1家，一些省甚至一家也没有。
与此同时，一些地方自治局从80年代末期开始大规模采购药品，不仅在国内采购，而且多赴国外集中采购，这样就能将药品支出节省20%。当时的新闻报道说：1896年上半年，梅利托波尔县地方自治局从国外订购了价值为3889卢布的药品，如果按照哈尔科夫的俄国药品贸易协会的价格，这些药品的价值应为4403卢布50戈比，此外，购买这些药品还须支付运输费和包装费共计271卢布。该县地方自治局因此节省了785卢布50戈比，或者说是20%，这笔钱关于该县地方自治局而言是一个不小的数目。在特维尔省还设有省级地方自治局药品仓库，每年的营业额达到12.5万卢布。
为向民众提供免费药品，到1901年，县级地方自治局将20.6%的医疗预算投到这一方面，药品也成了仅次于医务人员酬金的第二大医疗支出项目。由于省级地方自治局将大部分资金都投到省医院和精神病院的建设上，它对药品的投入占医疗预算的7.9%。
1908年10月初，俄国颁布了新的药店章程。其中规定，城市及地方自治局可优先获得开设药店的许可证，然后才是私人药剂师。官方统计资料显示，截至第一次世界大战前在俄国有5594家药店（其中2334家位于乡村），1913年处方销售及零售药品的总收入达3306万卢布。
三、地方自治局的卫生防疫活动
在地方自治局活动之初，各地的地方自治会议经常讨论地方自治局医疗的优先方向究竟是“预防”还是“治疗”。与后来的实践活动相反，当时的地方自治局活动家大多赞成前者。他们认为，必须让卫生学家成为地方自治局医疗活动的中心人物，这样才能为广大民众提供卫生防疫服务。如果医生整天在医院里坐诊，就无法下乡熟悉农村的卫生状况，无法知晓发病的根源，无法向农民宣传抗击流行病的正确知识--这些也是地方自治局反对纯粹住院制度的重要原因。但是，直到90年代，地方自治局对卫生防疫领域的主要任务、方法等并没有清晰的概念和统一的思路，因此在这方面的具体行动并不多，即便有，也经常是朝令夕改，并没有多少实际意义。1891年的饥荒造成霍乱和斑疹伤寒的大规模流行，导致大量人员死亡，于是地方自治局重新重视起卫生防疫，并采取各种方法保护民众的健康。到90年代末，各省级地方自治局设立了卫生委员会，管理卫生和医疗方面的所有问题。
总的而言，地方自治局在卫生防疫方面的主要活动可分为如下方面：公共卫生、卫生慈善机构、抗击流行病以及较为特殊的防治天花。
（一）发展公共卫生事业
为改善地方的卫生环境、普及医疗卫生知识、防止流行病和传染病的发生，地方自治局首先设置了卫生医生的职位。这些医生并不像一般的住院医生那样在医院里为病人治病，而是主要从事公共卫生方面的实际调查、探讨和宣传工作。1872年彼尔姆省地方自治局任命伊万·伊万诺维奇·莫列松医生为俄国的第一个卫生医生。在他的倡导下，彼尔姆省设立了卫生委员会，着重探讨梅毒的传播途径和危害，并且全省提前实施接种疫苗。卫生医生是公共卫生活动的基础，到20世纪初期，许多省都聘请了自己的卫生医生。1911年，在14个省中共有129名卫生医生，其中莫斯科和彼得堡省分别有14名，哈尔科夫省有11名，奥廖尔和科斯特罗马省分别有10名，沃罗涅日和叶卡捷琳诺斯拉夫省分别有9名。 进入19世纪80年代，一些省设置了医疗统计局，以管理和支持卫生医生的工作。到1890年，25个省地方自治局已设置了医疗统计局。在此条件下，俄国的卫生统计工作取得了重大进展，特别是发病率统计学，当时领先于西欧国家。卫生医生深入工厂、医院、学校、地主庄园等地，实地考察各类人群的生活、劳动条件和发病率。遇到流行病暴发，卫生医生还必须深入疫区，检查伤寒、斑疹伤寒、出血性腹泻（痢疾）、猩红热、麻疹、白喉和天花等传染病的发病情况，并直到疫情结束才能离开。他们会试图找出疫情产生、发展以及蔓延的原因和条件，并与医疗区医院的同行们一起制定和实施抗击流行病的方法。19世纪90年代末，地方自治局为加强对公共卫生的管理，将医疗统计局改组为卫生局，作为卫生委员会的执行机关。到1911年，俄国已有31个省级地方自治局建立了卫生局，未建立卫生局的只有维亚特卡、奥廖尔和波尔塔瓦省。
在这里，不能不提E.A.奥西波夫和Ф.Ф.埃利斯曼这两位著名卫生统计学家的名字。奥西波夫作为莫斯科省地方自治卫生组织的领导者，制定并实施了一系列卫生调研工作规划。1890年，在对莫斯科省各地方自治医院的642582张疾病登记卡片进行五年的探讨之后，奥西波夫出版了作品《1878-1882年莫斯科省人口发病率统计》。他还与其他人一起，在1899年出版了公共医疗探讨的经典作品《俄国的地方自治局医疗》。1879-1885年，埃利斯曼与其助手对1080家公司的11.4万名工人进行了调查。这是世界上首次对工人生活状况的综合性社会卫生探讨，并成为后来对外来农业工人健康状况调查的典范。他们出版的17卷本的《1879-1885年莫斯科省工厂卫生调查资料全集》，是当时最优秀的工厂统计学作品，揭示了工人极其恶劣的劳动和生活条件，展示了传染病广泛传播的骇人景象。在这项探讨的基础上，政府在1882年制定了童工法，1885年制定了夜间工作法和雇佣工人法，以保障工人的合法权益。
在制度建设方面，从90年代起地方自治局还针对民众生活和劳动的卫生条件出台强制条例，以保持公共场所、公司等的清洁卫生，预防传染病、流行病和地方病。1901年莫斯科、叶卡捷琳诺斯拉夫和诺夫哥罗德省制定了在农村地区开办屠宰场的卫生强制条例，叶卡捷琳诺斯拉夫省还制定了为矿山和工厂工人建设住房的强制条例。在这种情况下，卫生医生还有义务监督这些卫生法规的实施，并提出专业性指导意见。
另外，从70年代开始，沃洛格达、叶卡捷琳诺斯拉夫、科斯特罗马、哈尔科夫等省还设立了卫生监督站，这有助于改善卫生环境，也极大方便了医生的医疗探讨。这些卫生监督站设置在医疗区内，每个医疗区设有五名以上的监督员。这些监督员由县地方自治会议从德高望重的当地居民中选举产生，其职责是定期对工商公司的厂房、市场、街道、房屋、水井等进行卫生检查，然后向医疗区医生通报检查结果。卫生监督机构的资金主要靠个人捐款和地方自治局的拨款。截至1913年，哈尔科夫省共有100家卫生监督站，叶卡捷琳诺斯拉夫省有63家。
（二）建设卫生慈善机构
为减少流行病在特定人群中集中暴发，地方自治局在90年代后半期建立了卫生慈善机构--医疗一食品站点和夏季托儿一避难所。
医疗一食品站点出现于1896年的萨马拉省，针对外来务工人员。这些工人以及林场的林业工人、码头上的船舶工人都生活在人口密集、梅毒等流行病高发地区。医疗一食品站点通过向他们提供医疗服务和食品供应，能有效减少他们的发病率。到1906年，6个省级地方自治局设有60个这样的站点。赫尔松省从1892年起成立了将近17个医疗一食品站点，每年共接纳3万一8万人。叶卡捷琳诺斯拉夫省在1912年也有17个这样的站点，接纳人数超过3.3万人。这些站点除治病外，还进行日常的卫生监督并预防流行病的传播。
在彼尔姆省医生代表大会的提议下，为使儿童免于夏季腹泻之苦，降低儿童的高死亡率，1896年该省设立了所谓的夏季托儿一避难所。1896-1905年哈尔科夫省分别有12和38家托儿所。1910-1913年，哈尔科夫省几乎每年成立将近100家类似的托儿所，能够容纳6000～9000名儿童。后来，该省的托儿所数量从300家增长到429家，能容纳5万名儿童。叶卡捷琳诺斯拉夫省1915年有73家托儿所，能容纳8000名儿童，而1898-1902年波尔塔瓦省托儿所的数量从50家增至150家，能容纳l万名儿童。这些托儿所、孤儿院的出现有效地缓解了儿童的高发病率和高死亡率，对他们的集中管理也减少了因儿童玩火引起的火灾发生率。
（三）防治流行病和传染病
19世纪下半期至20世纪初期，俄国经常发生霍乱、白喉、斑疹伤寒、鼠疫、回归热等流行病，导致大量人员伤亡。因此，地方自治局非常重视防治流行病。早在19世纪80年代，在未出现流行病的时候，诺夫哥罗德、莫斯科、萨马拉等省就向辖区内各县派遣专门的流行病医生，密切观察各地的疫情。而在流行病暴发期间，地方自治局经常召开大小会议，以商讨对策。总体而言，它们的防治方法包括以下几个方面：
制定防治流行病的规则。从1871年7月2日到8月11日，萨马拉省发生了霍乱，省地方自治局制定了《医士防止霍乱指南》，规定医治病人和照顾霍乱病菌携带者应遵守的原则。1880年9月12日，萨马拉省地方自治局制定了《卫生委员会原则》，规定警察局、地方自治局、医生、医士和卫生监督员都应该遵守规定原则：当出现可疑病症时，禁止找巫医治病，以免延误病情和扩大传染范围。
设立临时医院和临时病床。1909年斯摩棱斯克省暴发斑疹伤寒，该省地方自治局在10个村庄为伤寒病人开设了12所临时病房，有92张病床，救治了339个病人（平均住院时间11天）。
省级和县级地方自治局加强合作。1911年政府颁布了《省级和县级地方自治局共同防治流行性疾病的规则》，其中规定，为防止传染病蔓延，初期工作由县地方自治局负责。省地方自治局要在每个县常设一名流行病医士，并为临时医务人员提供工资，要派流行病医院进驻临时场地，要拨款为传染病人建病房。 发布对于流行病的权威信息，加强对民众的流行病宣传。1909年7-12月，在圣彼得堡省出版了《流行病简报》，用一些专栏来介绍霍乱在国内的传播情况。在许多省，流行病信息还出现在每月一期的《医疗卫生简报》和定期出版的省《公报》上。由于卫生教育工作进行得很好，农民逐渐了解了预防疾病的重要性。
最重要的是，组织许多医生对病人施救。在流行病暴发的时期，医生为病人诊治是要冒着生命危险的。例如在1892-1893年伤寒病流行期间，37%的医生被病人传染而死亡，有的地方自治局医生的病亡率高达60%，其中有一半是因为感染了斑疹伤寒。1903-1910年，萨马拉省鉴于医疗防疫工作的危险性，为医务人员购买了霍乱流行期间的死亡保险：医生和医士分别为5000卢布和3000卢布。
在流行病横行期间，地方自治局遇到了医疗人才短缺的问题，无论是在医疗区的救治工作还是到各村巡诊，人手都不够。例如，为防治霍乱，库尔斯克省地方自治局在1905年3月召开了一次特殊会议，结果发现仅两个县医生编制足额，其他七个县平均只有两位医生，全省有35个地方自治局医生的空缺。因此像其他省一样，库尔斯克省地方自治局只好聘请医学系的高年级大学生来参与流行病防治。
20世纪初，随着卫生学的迅速发展，在地方自治局医疗领域出现了一场“钢笔或试管”的争论，即卫生防疫和防治流行病哪一个应该是优先考虑的方向？有人认为应该是“钢笔”--卫生活动（描述各地卫生状况、从事卫生教育工作和卫生统计），有人认为是“试管”--实际的卫生一流行病学工作。争论的结果是，大部分地方自治局医生达成了妥协，承认这两个方面都具重要性，应该将它们结合起来。
（四）防治天花
1864年以前，天花的防治专门由各地的天花委员会领导。在它的管理之下，各地的“天花基金”向各乡提供种痘物品，而雇佣牛痘接种员和具体的接种事务则由农村公社负责。
随着地方自治的实行，管理牛痘接种事务成为地方自治局必须承担的义务。除奥洛涅茨、普斯科夫、库尔斯克省外，省级地方自治局都将这种义务交给县级地方自治局完成，而后者也不愿管理，于是将全部重担交给农村公社承担，所以农民仍然要负担主要的经费和管理具体的事务。1864年的条例规定，农民公社应该“从自己的社员或者其他人中挑选年轻人，向当地医生免费学习接种牛痘”，并向其支付报酬。这些“牛痘接种员”在临时担任职务期间由农村公社提供报酬和接种牛痘的器具，并“免征人头税，免予增加地方和公社的任何劳役，免服兵役”。地方自治局的任务只是提供防天花的物资。
但是从70年代中期开始，这种管理方式遭到医生的反对。主要原因有二。首先，随着地方自治局医疗活动的总体发展，单独由牛痘接种员进行天花防治所产生的不便已非常明显。他们接种牛痘既无计划性也无系统性，而且医生对此几乎无从监管。其次，养活数量庞大的牛痘接种员已成为农民的沉重负担。
在这种情况下，从80年代中期开始，地方自治局越来越多地接手这一事务，并为此提供资金和人才。牛痘接种员逐渐退出历史舞台，转而由地方医务人员和医学院学生从事种痘工作。截至1890年，只用医疗人员从事接种牛痘工作的县占56.5%，到1900年这一比例达到87.5%。
随着时间的推移，省级地方自治局的参与度也在扩大。它的主要工作是为有需要的县建设天花牛犊舍，以培养防天花的淋巴液。到1890年，已有15个省拥有这样的牛犊舍。1890-1904年又有13个省建设了天花牛犊舍。
19世纪下半期至20世纪初期的地方自治改革，促进了俄国新型医疗体制的建立和发展，地方自治局的医疗活动取得了巨大成就。它不仅建立了比较完善的农村居民医疗服务体系，还坚持医疗的平民化、社会性，力图使更多的人享受免费医疗。为此，地方自治局的医疗预算不断增长，从1868年的120.4万卢布（占地方自治预算的8%）增加到1871年的大约225万卢布，再增加到1903年的3026.6万卢布（占地方自治预算的28%，远远超过地方自治局的其他支出）。到1913年，34个地方自治省的医疗支出已达到6378.2万卢布，占地方自治预算的25.1%，仅次于教育支出。总之，俄国地方自治局在为平民防病治病方面功不可没。 |
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