摘要：复发性自然流产(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。本病在中医学属于"滑胎"范畴，即凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，亦称为"数堕胎"、"屡孕屡堕",因其以连续性、自然性和应期而下为特点与西医学RSA概念相符。RSA的病因复杂，且各种病因之间关系复杂，并可相互作用，因此RSA的病因探讨可以使其治疗更具针对性，现就RSA的病因做一概述。
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关键词：复发性流产；习惯性流产；滑胎；病因；中医病机
1复发性流产的定义
1.1西医妇科学定义复发性自然流产(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA)是指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]。
1.2中医妇科学定义凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为"滑胎"，亦称"屡孕屡堕"或"数堕胎"[2]。
2复发性流产的西医病因
RSA病因复杂多样，主要包括胚胎或胎儿染色体异常，母体全身性疾病、子宫解剖异常、内分泌异常、感染因素、免疫功能异常，男性因素，环境因素，心理因素等，近年来多项探讨表明免疫因素在RSA的病因中占重要地位，但仍约有50%的RSA原因不明。
2.1免疫因素：免疫性RSA根据其发病机制主要分为自身免疫型和同种免疫型两类，在 RSA 的原因中占有相当大的比例，RSA约 46%～60%与免疫因素有关[3]。自身免疫型患者体内可以检出自身抗体，分为非器官特异性抗体和器官特异性抗体两大类。非器官特异性抗体包括抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等；器官特异性抗体常见的有抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。胎儿是母体的同种半异体移植物，正常妊娠需要母体免疫系统对父源性胎儿组织进行免疫识别和免疫应答，建立起一个对胎儿局部免疫耐受环境。探讨发现母胎界面存在着有利于维持正常妊娠的免疫微环境，同种免疫型RSA通常发生在这种免疫微环境失衡的基础上[4]。通过对大量同种免疫型RSA患者进行临床观察，了解到封闭抗体缺失[5]，T辅助细胞1型/T辅助细胞2型比例失衡[6]、蜕膜NK细胞活化性受体NKp46和NKp44表达增加[7]、蜕膜中CD4/CD25/Treg的含量降低[8]与这种免疫微环境失衡有密切关系。
2.2遗传因素根据目前探讨发现，普通人群染色体异常的发生率约0.47%～0.84%，而在RSA患者中染色体异常的发生率达到0.8%～12.5%，约为普通人群的15倍以上[9]。核型异常主要包括染色体易位、臂间倒位、罗伯逊易位与多态性等[10]。但染色体异常与流产次数的关系仍存在争议[11，12]。在夫妇双方染色体均正常的情况下，流产胚胎本身核型异常也可导致复发性流产[13]。
2.3解剖因素探讨表明子宫解剖异常所致的RSA约占病因的8%~15%[14]。子宫解剖异常可以分为先天性异常和获得性异常。先天性异常主要包括纵隔子宫、单角子宫与残角子宫、双角子宫、双子宫等。获得性异常包括宫腔粘连、瘢痕子宫、后天性宫颈机能不全等。子宫畸形往往通过作用孕囊的着床、发育环节而引起流产。
2.4内分泌因素正常妊娠进程的发生与发展,从受精卵种植宫腔到妊娠维持需要具备以下条件：完好的子宫内膜，正常的内分泌水平，子宫内膜激素受体的含量、特异性及亲和力。黄体功能不全(LPD)、多囊卵巢综合症(PCOS)、高泌乳素血症(PRL)、糖尿病及甲状腺功能异常等均可不同程度地作用下丘脑-垂体-卵巢轴功能，从而引起性激素及其受体水平异常，进而导致妊娠黄体功能异常，引起流产。
2.5感染因素感染因素多在早期自然流产中起影响,妊娠12w以后因胎膜与蜕膜融合封闭宫腔形成自然保护屏障，同时羊水随着妊娠的进展逐渐具有抗感染力。根据现有的微生物检测水平，发现多种微生物可造成流产，比较常见的有孕妇生殖道感染解脲支原体、沙眼衣原体，西语毕业论文，人巨细胞病毒、弓形虫，其他较少见的如单核细胞增多性李斯特氏菌、微小病毒B19、苍白螺旋体、单纯疱疹病毒、人免疫缺陷病毒感染、风疹病毒[15]。
2.6其他因素除了上述常见病因可致RSA的发生之外，探讨证实男性因素、环境因素及心理因素也在不同程度上作用妊娠的发生与发展。探讨表明：精子的基因缺失或异常不仅不同程度地作用到精子的发生，还决定了胚胎的质量和命运[16]。除了男性的遗传因素外，男性的免疫异常、感染因素、精子质量、高龄等也与胚胎质量、流产率、妊娠率相关。而随着人类的生产与生活，环境问题日益突出，由于环境因素所造成的RAS不容忽视。同时，心理因素所致的RSA同样不容小觑，陈清冉等的探讨发现孕期社会心理(精神刺激)使复发性流产的危险性增加近两倍[17]。
3复发性流产的中医病因病机
3.1现代中医结合时代特点辩证求因，大都从肾气亏虚、气血两虚、心神不宁、血热、血瘀等方面进行辩证。母亲素体虚弱、肾虚不足，不能固摄胎元，或气血虚弱，不能滋养胎元，或血热扰胎、血瘀内停等，致冲任失调、不能载胎养胎，而引起滑胎。
3.2脾肾亏虚肾为孕育之本，而脾则为荣养之源，不论何种病因所致的先兆流产，均是发生在肾虚的基础上[18]。祖国医学经过几千年的实践得出"肾以载胎"之明训，肾气充盛才可使五脏六腑各司其职，胎儿便可安居胞宫，无堕胎之虞。与此同时，脾为后天之本，西语论文范文，脾气足则源盛流畅， 才能保证肾的功能旺盛， 生殖之精源源不竭。
3.3气血两虚若心阳气虚，胞宫失于温煦，则如寒室，而致万物皆不得生养，即使种子于胞中，不得阳光雨露滋养，萎而不长，则难免胎堕难留[19]。同时，RSA患者由于多次自然流产，导致气血虚衰，冲任受损；抑或患者先天禀赋不足，胎元不固；或因受孕之初，房事不慎而扰动胎元所致[20]。
3.4心神不宁滑胎患者由于各种原因长期处于焦虑、紧张、压抑等极大地心理压力状态下，然而忧思过度则心血损耗，心血亏虚致肾精匮乏，冲任胎元失养，从而导致胎堕难留[21]。孕胎以血为用，精血下注胞宫以养胎，思虑太过，则损耗心血，胎殒难留。
3.5血热、血瘀现代妇女身体状况多偏盛，所以因热动胎而致滑胎者居于首位，血海热盛，扰动冲任，则致胎元不固或因肾虚失于封藏，无力载胎，胎元失固[22]。若肾阴虚耗，津枯血燥，血液凝滞，循行不畅而成瘀滞；瘀血内阻，心血无以下注冲任，胎元所养，则发为胎漏、胎动不安甚则胎堕难留；数堕胎耗气伤血，冲任受损，加之清宫等金器损伤胞络，更加重瘀血，从而引起本病的发生。
4结论
引起RSA的原因众多，且多种病因可相互混杂、同时致病，故临床医生应该尽量做到对每一例患者都在现有的医疗能力范围内进行病因检测，并通过中医四诊来辨证论治，从中找出可能引起复发性流产的原因，这样才能更好地进行针对性防治与治疗，提高妊娠质量。
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编辑/孙杰
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