德国是欧洲人口最为密集的国家之一。柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最为稠密的地区。
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这里诞生了世界四大保险模式之一――在社会市场经济准则的指导下，建立了法定医保为主、私人医保为辅的医疗保险体系。
1883年《医疗保险法》的诞生开创了政府医疗保障制度的先河。历经100多年的发展和多次改革，已经从单纯控制费用走向结构改造，努力实现公平与效率兼顾。
第一部《医疗保险法》
19世纪中期到世纪末，德国工业化进程加速，城市人口不断增长，社会矛盾加剧，为了缓解工人阶级与政府之间的矛盾与冲突，俾斯麦政府被迫颁布了“工人伤残、疾病、养老社会保险纲领”，随即，受德国新历史学派的社会改良主张作用，德国于1883年以立法的形式设立了《医疗保险法》，来提高工人阶级的医疗保障条件。该法实行强制性法定医保，要求部分产业工人参加疾病保险，雇员和雇主按照收入的一定比例缴纳保险费，设立疾病基金组织进行管理。这部立法也成为世界上第一个医保保险制度。
随后，1884年、1885年政府先后出台了意外伤害保险法、伤残老年保险法。
三大保险制度出台正式奠定了德国医疗保险的发展。
经过不断的发展，德国医疗保险体系日趋完善。政府实行个人、公司、政府三方统筹方式，加强风险分担；采取强制与自由结合的方式，医保多元化发展，不仅包含法定医保，同时还包含私人医保以及各行业组织开展的医保。在各类医保中，主要以法定医保为主，私人医保为辅。医保强制要求雇主和雇员按照一定比例投保，并确定计缴保费的上下线，收入线以下者强制参保，收入线以上者可自由选择法定或者私人医保；开展第三方支付，由政府批准的法定非营利性医保企业开展医疗保险的管理，其宗旨为均衡使用资金；
经过一百多年的发展，德国医疗保险的覆盖人群已经达到了99.9%以上。其公众健康、医保的使用及运营效率也都获得了世界的认可。
到了上世纪90年代初期，德国人口达到8000多万，执业医生达到26.7万余人，拥有2300多家医院，1000多个预防与康复机构。参加法定保险的被保险人包括其家属以及未成年人在患病时，不管其当时的经济状况如何，都可以得到及时、几乎免费的治疗。
医保体系不断完善
高福利的同时，政府也面临着诸多难题。20世纪80年代末期，医药费用不断增长，医疗开支逐渐上涨，德国国民年均医疗保健费用曾一度位列世界第三，患者经济负担加重，医保负担增加。
90年代初德国“银发潮”的到来，使得老年人的医疗保障更为严峻。据统计，1995年德国60岁以上人口占总人口的比重高达21%，预计2030年该比重将上升至36%。为了加强资金的抗风险能力，为患者提供更加有效的医疗服务，政府不断对医保管理进行改革，并于20世纪90年代进行了频繁、大幅度的调整。
受到历史与传统的作用，德国医疗保险基金组织主要按照行业设立并只接纳本行业的投保者，且参保人员无法自由流动，一方面导致被动投保者无法根据自己的意愿选择投保，另一方面导致了经办机构管理水平的低效。为此，1993年，德国出台《卫生保健结构法》，要求医疗保险基金组织必须对所有的投保者开放，允许投保人自由选择投保的基金组织。
伴随人口老龄化的到来，1994年，《长期护理保险法案》颁布，要求实施普遍的强制性的长期护理社会保障体系，对各年龄人口的家庭护理和护理院护理服务进行覆盖。此次改革确立了长期护理保险成为与社会保险、事故保险、养老保险、失业保险并列的德国社会保障体系的第五大支柱。
2003年7月，德国政府通过《法定医疗保险现代化法》改革方案。这是二战后德国社会保障制度的一次大规模改革。该方案提出将原有的基本免费医疗改为收取部分费用，减少法定医疗保险覆盖项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，建立药品参考价格制度，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单，监管医保支付。
虽然举措不断，但是医疗费用开支的增长速度依然赶超医疗保险费的增长速度，许多法定医疗保险企业出现财务恶化甚至严重赤字。截至2017年，亏空已经达到40亿欧元。期间，政府也以联邦补贴方式注资社会医保基金，但依然杯水车薪，大刀阔斧的改革势在必行。
德国新医改
2017年，默克尔新一届联合政府当选执政，着手医保改革。2017年4月1日，《法定疾病保险―――强化竞争法》发布，为德国新一轮的医保改革拉开了序幕。据悉，本次改革的方案主要涉及：将医疗保障覆盖到全民；通过法学限定最高药价；成立国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。
2017年4月1日，德国“新医改方案”出台，医保被提升到了关系新医改成败的支柱性地位。改革提出，最终目标为以医保费用有效利用为杠杆，调整医保结构、健全竞争机制、转变筹资方式、政事分开、开源节流、实现法定医保公平与效率均衡，减轻参保人经济负担，保证最佳医疗质量。
其中最为关键的便是医疗保障体制融资模式实行改革，成立了国家层面的疾病基金会，医保缴费按照统一的缴费率征收，征收的保险费和税金通过卫生基金分发到法定医疗保险机构，与此同时，保险机构可以额外收取参保人收入1%的保费。
与此同时，支持商业保险与法定医疗保险开展竞争。政府规定，高收入雇员可以在商业健康保险和法定医疗保险之间自由选择，德语论文网站，虽然两者按照规定有各自的“领地”，这一人群成为两者共同的竞争目标。
在本次改革中，付费方式改变成为重点之一，建立在医院偿付机制上，对医院和开业医生实行总额付费方式。
改革前，医保支付采取门诊与住院分开的方式，门诊主要使用总额控制下的按项目付费，超过总额的部分，医保不予以支付；住院采取总额预算下的按平均床日费支付，超过预算总额的部分，医保承担75%，德语论文网站，医院承担25%。改革后，医院和门诊均实行总额预算控制，将过去的按日付费方式全面改为按病种付费方式，医院根据所治疗的病例从保险机构获得收入。
关于DRGs付费模式来讲，早在1993年，政府就开始了医保支付方式的改革，试图通过付费方式的组合替代原有以按项目付费为主的旧模式。2004年1月1日开始，德国社会医疗保险对一般性住院服务，均采用了按病种付费。
德国社会医疗保险机构与医疗服务机构经过了十多年的博弈，政府在其中扮演了主要推手的角色。政府关于医保的改革，并不仅限于医保体系。医保改革撬动了整个医疗体系的改革，围绕医保费用的有效利用，如何加强药品控费、提升医疗机构的资源利用率，建立公平、高效的诊疗体系，也成为重要内容，正如新医改目标所言，医疗保险改革作为杠杆成功撬动了整个医改。 | 
